Author: budownictwo
Company: Microsoft

Wójt Gminy Ujsoły, ul. Gminna 1, 34-371 Ujsoły
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego dla budynku

m
Wnioskodawca:
m

Nazwisko i imię 
lub Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej

Adres zamieszkania

Dane kontaktowe

..........................................................................................

..........................................................................................

j
miejscowość: .....................................................................
kod pocztowy: ................................................................... 
ulica: ...................................................................................
nr domu: ..................... nr lokalu: ...................................

Telefon: ......................................

e-mail: ......................................

m M
Położeniu budynku, dla którego ustalany jest nr: 
m

Miejscowość

Ulica

Numer działki ewidencyjnej

Kategoria budynku wg pozwolenia na budowę
j
(wymieniona w pkt 2 Zawiadomienia o zakończeniu budowy)

........................................................ | .................................. | .................................. | ........................................................................................

m
Załącznik do wniosku stanowi kopia:
m

(zaznaczyć odpowiednią pozycję znakiem X): | | Zawiadomienie o zakończeniu budowy (z pieczątką wpływu do Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego)
| | Mapa sytuacyjna z inwentaryzacji powykonawczej budynku (sporządzona przez geodetę)

m
Odbiór dokumentu:
m

(zaznaczyć odpowiednią pozycję znakiem X): | | Odbiorę osobiście.

m
Do odbioru upoważniam w terminie do 30 dni od daty złożenia wniosku Pana/ Panią ……………………….………………………………………………
m
zam. ………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………...….....................

m
Proszę o przesłanie pocztą w terminie do 30 dni od daty złożenia wniosku na adres: ………………………………………………………………………
m
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą RODO znajdującą się na odwrocie.

                     ……………………………………….……………………………………
  (podpis Wnioskodawcy)
Wniosek można złożyć, np.:
E-mailem na adres: ugujsoly@ujsoly.com.pl (wymagany podpis elektroniczny)
Pocztą na adres: Urząd Gminy Ujsoły, ul. Gminna 1, 34-371 Ujsoły
Osobiście: w budynku Urzędu Gminy Ujsoły, ul. Gminna 1, 34-371 Ujsoły, piętro I, pok. 1 (sekretariat)
TERMIN załatwienia wniosku do 30 dni

Klauzula informacyjna RODO 
Zgodnie z art. 13 ust. 1  i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  informuję, że:
1. Administratorem zbieranych i przetwarzanych przez Urząd Gminy Ujsoły  danych osobowych  jest Wójt Gminy Ujsoły. Kontakt do Inspektora danych osobowych  , tel. 33 8647 350/351 wew.31  e-mail: iod@ujsoly.com.pl
2. Dane osobowe zbierane i przetwarzane są w celu wykonywania przez Urząd Gminy Ujsoły ustawowych zadań publicznych. 
3. Dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
4. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych (kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt dla organów gmin i związków międzygminnych). 
5. Ma Pan/Pani  prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz możliwość ich sprostowania, a w przypadkach określonych prawem- usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Przysługuje również Panu/Pani  prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.